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beplay体育娱乐手术中将腹腔镜B超探头通过套管插

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  )指完全切除肾脏肿瘤的同时,尽可能保留正常肾脏组织。与根治性肾切除术相比,可以最大限度地保留肾脏功能的绝对适应证是解剖性或功能性孤立肾肾癌、双侧肾肿瘤、因良性病变造成对侧肾不可逆性损害的患者。单发、直径<、外凸型肾肿瘤是多数医师选择保留肾单位手术的适应证。近年来,随着腹腔镜技术的发展与医师经验的积累,腹腔镜保留肾单位手术(laparoscopic nephron-sparing surgery)治疗完全内生型肾肿瘤逐步开展。内生型肾肿瘤没有突出肾脏表面,位置较深,术中辨认困难。且肿瘤与肾脏血管或肾脏集合系统距离更近,增加了手术难度。因此与外凸型肾肿瘤相比,完全内生型肾肿瘤手术难度更大。

  近年来,我们致力于开展完全内生型肾肿瘤的微创手术。目前已经能熟练完成后腹腔镜下或经腹腔肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤。现将手术体会和要点总结报告如下。

  肿瘤位置深,被肾实质所包裹,术中难以触及,寻找困难;由于肿瘤邻近肾窦或集合系统,部分肿瘤同时邻近肾血管,手术操作困难,风险高。因此对内生性肾肿瘤患者术前需完善腹部增强计算机断层扫描(computed tomography,CT)和血管重建。由于肿物完全位于肾实质内,CT平扫不易看出,增强扫描时由于造影剂的使用使得肿物边界变得清晰,有“快进快出”表现,冠状位可见肿物完全位于肾实质内。增强CT还可以显示肾动脉的支数及供应肿瘤的动脉。术者可根据肿瘤的位置选择合适的手术入路。如内生型肿瘤位于肾门后方可选择腹膜后途径,肿瘤位于肾门前选择经腹腔途径,也可根据术者熟悉的途径完成。泌尿外科医生应术前仔细阅片,结合患者术前影像学资料及术中腹腔镜超声显像共同定位肿瘤。

  腹腔镜B超对于完全内生型肾肿瘤的术中定位具有重要价值。完全内生型肾肿瘤的手术操作难点在于不突出肾脏表面、位置较深、术中辨认困难。在腹腔镜手术中,术者用腹腔镜B超确定肿瘤位置。对于完全内生型肿瘤,通过仔细阅读泌尿系CT或磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)片,外科医师可粗略估计肾肿瘤在肾脏表面的投影位置,再在腹腔镜引导下将超声探头置于投影位置表面以明确肿瘤准确位置。调整探头弯曲度对病变进行扫查,判断肿瘤位置、大小、形态、边界、周围有无微小卫星转移灶及血供等。术中超声还可以通过辨认血流信号,判断是否存在分支血管,以降低术中动脉出血风险。小肾癌在腹腔镜超声中可表现为低回声、高回声或等回声。完全等回声肾肿瘤极少见,可通过肿瘤内少量的混杂信号协助区别和定位;术中超声除了常规观察病灶的回声情况外,还需要用彩色多普勒血流显像观察其血流情况,以区别肾肿瘤与正常肾组织。

  静脉注射吲哚菁绿结合近红外显像技术可应用与完全内生型肾肿瘤的术中定位。吲哚菁绿是一种近红外荧光染料,可被波长750~810 nm的外来光激发,发射波长840 nm左右的近红外光。根据其光学特性和生物安全性,术前为完全内生型肾肿瘤患者静脉注射吲哚菁绿,术中用近红外显像技术仍可检测到肿瘤组织呈现荧光,使术中肿瘤病灶的边界可视化成为可能。在实施肾肿瘤切除术的过程中,对肿瘤进行实时荧光显像定位,可引导术者切除肿瘤。切除肿瘤后,对剩余肾脏组织可进行荧光探测,检测是否将病灶完整切除。

  手术中将腹腔镜B超探头通过套管插入术野中,将探头直接置于肾脏表面检查。通过控制操作装置,调节转动探头末端[4]。在有经验的超声科医师指导下,确定肿瘤边界;笔者习惯先读CT片,判断肿瘤在肾的部位,然后用超声探头金属部分的中点确定肿瘤边界,用超声刀或电构等电灼肾表面至淡黄色,用电凝钩或超声刀在肾脏表面勾勒标志线,形成肾肿瘤边界在肾表面的投影环。疑为恶性肿瘤时距肿瘤边缘0.5 cm用剪刀切割正常肾实质,将肿瘤表层正常肾实质与肿瘤一起切除。该类肿瘤经常靠近肾血管主要分支,顺假包膜切除。如果明确为错构瘤,可紧贴瘤体包膜切除肿瘤;近肾血管的错构瘤,也可从假包膜吸出,随访多年未见复发。

  完全内生型肾肿瘤完整切除后,需将残余肾脏创面进行缝合。“倒刺缝线法”是临床较常用的缝合方法之一。即采用用2-0可吸收倒刺线缝合肾盂和髓质,再用3-0可吸收倒刺线缝合肾皮质和被膜。其优势在于:单向倒刺可吸收缝线是免除打结过程,避免打结所致时间损失。拉紧缝线后不会出现滑脱,避免缝线滑脱导致的出血。也可以采用“两头线在肾被膜外”的方法缝合残余肾脏创面。即采用2-0单桥线末端打结,并在末端夹闭Hem-o-Lok,从楔形一端肾被膜外进针至实质内,连续缝合肾盂和髄质,最后一针穿出肾被膜外,同法缝合第二层;取出动脉阻断钳后,beplay体育平台先向外拉第一层两端线,拉紧后上Hem-o-Lok;同法处理第二层缝合线。这种缝合方法尤其适合完全肾内型肿瘤,“两头线在肾被膜外”可使连续缝合后对合良好。

  对靠近肾血管主要分支的肿瘤,有人用术中B超定位避免损伤肾血管。范小明等[4]报道的18例中,肿瘤距离集合系统最短距离≤5mm者12例,距离肾门肾血管最短距离≤5mm者10例。术中B超还可以判断肿瘤与肾脏集合系统或肾脏血管的关系。这有利于避免损伤血管,减少出血,并指导是否需要进行集合系统重建。术中定位后,用腹腔镜超声确定肿瘤的边缘。

  腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤既要完整切除肿瘤又要尽量避免破坏肾门血管。对于位于集合系统某一侧的完全内生型肿瘤,选择距离肿瘤最近的肾实质切开,并沿肿瘤包膜建立操作平面剜除肿瘤。对于跨越集合系统两侧的大体积肿瘤,常选择Brodel线纵行切开肾实质,以充分暴露肿瘤,减少肾内叶间血管的损伤。也可根据完全内生型肾肿瘤与肾蒂血管的位置关系不同进行分类。对于位于肾蒂腹侧的完全内生型肿瘤,手术风险较高。肾脏腹侧的肾血管分布较肾背侧复杂,肾静脉常紧贴肿瘤基底。术中可同时阻断肾动脉和肾静脉以减少出血。在剪切肿瘤时,需仔细分离静脉管壁和肿瘤包膜。如发生静脉壁破裂,需仔细修补。在解除阻断时,可先松开阻断肾静脉的阻断钳,观察有无肾静脉出血,如有出血及时修补,后解除对肾动脉阻断。对于位于肾蒂背侧的完全内生型肿瘤,可先切开覆盖于肿瘤表面的肾后段正常肾组织,暴露肿瘤。在做肾后段切开时,常需先游离出肾盂后动脉,并将其夹闭剪断,以减少出血。

  CHUNG等回顾性分析了800例行腹腔镜肾部分切除术患者的临床资料,发现完全内生型肾肿瘤者占55例(6.9%)。术后病理提示这55例术后切缘阳性率为0%。随后作者将55例完全内生型肾肿瘤组与完全外凸型肿瘤、中间型肿瘤(未侵犯肾窦脂肪)、中间型肿瘤(侵犯肾窦脂肪),发现各组间肿瘤切缘阳性率及手术并发症、术中出血量、热缺血时间等比较差异无统计学意义。因此作者认为虽然腹腔镜肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤存在技术难度,但确是安全有效的。作者将手术成功的关键归功于术中B超对肿瘤的准确定位。此外,成熟的肾皮质深部集合系统缝合技术以及生物止血材料的应用保障了手术的安全实施。NADU等比较了53例内生型肾肿瘤和159例外周型肾肿瘤。其中内生型肾肿瘤指位于肾脏深部,并被正常肾脏实质包绕,肿瘤接近或侵犯肾窦脂肪。两组切缘阳性率分别为0%和5%,比较无统计学差异。但在内生型组中,有1例患者的肾肿瘤在初次腹腔镜手术中未被切除。由于患侧肾脏的分叶形状及肾周脂肪的重度粘连,术者误将一小块正常肾脏组织切除。在第二次开放手术中,肿瘤被清晰辨认并被切除。因此作者认为虽然在肿瘤控制方面,内生型肾肿瘤与外周型相似,但是内生型肾肿瘤的术中定位仍非常重要。DI PIERRO等报道了11例内生型肾肿瘤患者中10例患者切缘阴性,切缘阳性率为9.1%。在中位随访34个月后均未见明显肿瘤复发。由此认为对腹腔镜手术经验的术者,肾部分切除术治疗内生型肾肿瘤是安全有效的。我们曾在既往文献中回顾性分析2014年2月至2016年8月行后腹腔镜下肾部分切除术治疗的33例完全内生型肾肿瘤患者的临床资料。肿瘤直径1.2cm~5.0cm,平均2.5cm。肾动脉阻断时间11min~50min,平均26min。术中出血量5mL~300mL,平均53mL,均未输血。本术后病理提示手术切缘均为阴性。术后随访0.5~30.0个月,平均12.2个月,其中26例恶性肿瘤患者中25例获得随访,均生存,无肿瘤复发。

  为了更安全地完成手术,肾动脉游离长度一般在1.5 cm左右,使动脉骨骼化,动脉阻断钳闭合严密、张力要足够,夹闭动脉后花几秒检查动脉夹前端是否夹闭良好,若动脉夹里有除动脉外的周围组织,应重新夹闭。切除时注意判断肿瘤假包膜,调整剪刀的深度与宽度。完全内生型肾肿瘤切除后,楔形往往不完美,可能会有较大缺损,可采用可吸收止血材料填充以消除空腔。

  保留肾单位手术治疗完全内生型肾肿瘤具有技术难度及挑战性。充分的术前评估,准确的术中定位,及术者丰富的腹腔镜手术经验是此类手术成功的关键。

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